Ufuk Derinsu: Odyolojide Klinik Maskeleme 2020

Ufuk Derinsu: Odyolojide Klinik Maskeleme 2020
Okunuyor Ufuk Derinsu: Odyolojide Klinik Maskeleme 2020
-

Odyolojide Klinik Maskeleme Nedir?

Maskelemneye ilişkin birçok tanım vardır. Operasyonel olarak, “bir sinyalın eşiğinin, ikinci bir sinyal verilmesi sonucu yükselmesi” şeklinde tanımlanabilir. ANSII 9961’da yapılan tanımlamaya göre maskeleme, ikinci bir sinyalin varlığıyla (maskelerne gürültüsü), bir sinyalin (test tonu) işitme eşiğinin yükseltilmesi işlemidir. Maskelerne gerekliliği, unilateral ya da asimetrik bilateral işitme kaybı olan hastalarda ortaya çıkar. Şekil I’de maskeleme gerektiren unilateral işitme kaybı ve asimetrik bilateral işitme kaybı gösteren odyogramlar verilmiştir. Maskelerne konusunda; kulaklar arası geçişte azalma miktarı, santral maskeleme, tıkanma etkisi, etkili (effective) maske düzeyleri, her kulak için hava- kemik aralığı ve maske gürültüsünün türü gibi bazı kavramların çok iyi bilinmesi gerekir.

Odyolojide Klinik Maskeleme
Odyolojide Klinik Maskeleme 2

KULAKLAR ARASI GEÇİŞTE AZALMA (INTERAURAL ATTENUATION)

Test kulağına verilen test sinyalinin şiddeti, test kulağının işitme eşiğine ulaşmadan, sinyal kafatası boyunca iletilerek diğer kulaktan işitilebilir. Test kulağına verilen bir sesin kafatası boyunca iletilerek belirli bir şiddet azalması ile test edilmeyen kulaktan işitilmesi olgusuna kulaklar arası geçişte azalma adı verilir. Hava iletiminde sesler, sesin frekansına bağlı olarak 40-65 dB işitme düzeyinde (İD) kafatasını doğrudan uyaracak yeterli enerjiye ulaşabilirler. Böylece 40 dB’yi aşan şiddetlerin, kafatasını yeterince titreştirerek, daha duyarlı kokleayı uyarmalan olasılığı söz konusudur. Kulaklar arası azalma miktarı, frekanslara ve odyometri sırasında kullanılan dönüştürücü (transducer) tipine göre değişiklik gösterir. Tablo 1’de kulak üzerine yerleştirilen; Tablo 2’de ise kanal içine yerleştirilen kulaklıklar için, çeşitli çalışmalarda saptanan frekanslara göre kulaklar arası geçişte azalma miktarları gösterilmiştir. Kemik iletiminde kafatası alçak frekanslarda tek bir birim olarak titreştiğinden, sinyal kemik iletimi ile verildiğinde, kulaklar arası geçişte azalma temelde sıfırdır. Yüksek frekanslarda ise, ihmal edilebilecek kadar küçük bir kulaklar arası geçişte azalma faktörü söz konusudur. Literatürde, frekanslara ve dönüştürücülere göre geniş farklılıklardan söz edilse de, klinik kullanımda kulaklar arası geçişte azalma miktarları çoğunlukla kulak üzerine yerleştirilen kulaklıklar için 40 dB; kanal içine yerleştirilen kulaklıklar için 50dB; kemik yolu vibratörleri için ise 0 dB olarak kabul edilir.

Odyolojide Klinik Maskeleme 3
Odyolojide Klinik Maskeleme 4

SANTRAL MASKELEME

Test edilmeyen kulağa yeterince yüksek şiddet düzeyinde olmasa bile, maske gürültüsü verildiğinde, test kulağının işitme eşiğinde bir kayma/ yükselme meydana gelir. Eşikteki bu yükselme kesinlikle maske gürültüsünün çaprazlaşmasına bağlı olmayıp, santral sinir sisteminin inhibitör bir davranımı olduğundan santral maskeleme adını alır. Studebaker (1962), Dirks (1964), Dirks ve Malmquist (1964) santral maskeleme etkisinin, maske gürültüsünün şiddetinin artması ile arttığını ve 10-13 dB değerinde olabileceğini ileri sürmüşlerdir. Frontal kemikten ölçüm yapıldığında santral maskeleme etkisi daha da artar. Genel olarak santral maskelerne etkisinin eşikte 5-7 dB’Iik bir kaymaya neden olduğu kabul edilir.

TIKANMA ETKİSİ (OCCLUSION EFFECT)

Kemik yolunun maskelenmesi sırasında test edilmeyen kulağın kulaklıkla kapatılması, kemik iletimi uyarıcısının daha şiddetliymiş gibi algılanmasına neden olur. Bu durumda kemik vibratör, kokleanın yanı sıra kulak kanalını da titreştirir, Kulak kanalı kapalı olduğu için oluşan titreşim, hava iletimi şeklinde kokleaya ulaşır. Böylece kokleaya fazladan ses girişi sağlanır. Tıkanma etkisi özellikle alçak frekanslarda belirginleşir. Çeşitli çalışmalarda elde edilen tıkanma etkisinin frekanslara göre dağılımı Tablo 3’te verilmiştir.

Ufuk Derinsu: Odyolojide Klinik Maskeleme 2020 | Nedirgram

ETKİLİ MASKELEME DÜZEYLERİ

Etkili maskeleme düzeyi, verilen bir gürültü miktarıyla maskelenen kulakta oluşturulan dB cinsinden eşik kayması olarak düşünülür. Normal kulağa göre belirlenir ve işitme eşiği düzeyi skalasında dB olarak ifade edilirse; etkililik düzeyi, verilen bir gürültü miktarıyla bir kulağın kaydırılabileceği işitme düzeyidir. Maskeleme şiddeti düzeyinin, maskelenen kulakta gerekli eşik kaymasını sağlayacak ölçüde büyük olması, aynı zamanda da maskelerken kulaktan karşıya geçerek test kulağında eşik kayması oluşturacak ölçüde büyük olmaması gerekir. Maskelenen kulakta eşik kaymasını sağlayabilen en düşük şiddet düzeyi minimum etkili maske düzeyi; test kulağında eşik kayması oluşturmayacak en yüksek şiddet düzeyi ise maksimum etkili maske düzeyi adını alır.

MASKE GÜRÜLTÜSÜ

Belirli bir gürültünün maske etkisi, sadece şiddete değil, aynı zamanda gürültünün doğasına da bağlıdır. Bu nedenle maskelerken sinyal türüne uygun olarak maske gürültüsü seçilir. Genel olarak saf seslerin maskelenmesinde dar bant gürültü; konuşma sinyallerinin maskelenmesinde ise beyaz gürültü veya konuşma gürültüsü gibi geniş bantlı gürültüler kullanılır.

NE ZAMAN MASKELEME YAPILMALIDIR?

En basit söyleyişle iki kulak işitme eşikleri arasindaki fark, kulaklar arası geçişte azalma miktan kadar veya daha fazla ise; iyi kulağın maskelenmesi gereklidir. Maskelerne, test edilmeyen kulaktaki hava iletim eşiklerine değil, senserinöral duyarlılığa dayalıdır. Diğer bir deyişle; iki kulak eşikleri arasındaki fark hesaplanırken, test edilmeyen kulağın kemik iletim eşikleri ile test kulağının hava iletim eşikleri arasındaki fark değerlendirilmelidir. Şekil 2’de verilen odyogramda, hava iletim eşikleri arasında anlamlı bir fark yokken, elde edilen kemik iletim eşikleri ile hava iletim eşikleri arasındaki farkın maskeleme gerektirecek ölçüde büyük olduğu kolaylıkla görülmektedir.

Ufuk Derinsu: Odyolojide Klinik Maskeleme 2020 | Nedirgram

MASKELEME YÖNTEMLERİ

Temel olarak klinik maskelernede çok fazla ya da çok az maskeleme şiddetinden kaçınmak gereklidir. Bu bakımdan, test sinyal düzeyleri, etkililik düzeyi; kulaklar arası geçişte azalma, tıkanma etkisi ve her kulak için hava-kemik aralığı gibi faktörler göz önünde bulundurulmalıdır. Çeşitli araştırmacılar maskelerneye ilişkin yöntemler geliştirmişlerdir. Bu yöntemler genel olarak formül yöntemi ve plato yöntemi olarak sınıflarıdırılabilir. Formül yöntemi, her frekansta her bir kulak için dört ayrı hesaplama gerektirdiğinden klinik kullanım için pek elverişli değildir. Ayrıca formül yöntemini kullanabilmek için maskeIeme düzeyi, etkili maskeleme düzeyinde kalibre edilmiş olmalıdır.

PLATO YÖNTEMİNİN UYGULANMASI

Sadece eşik değişim gözlemine dayanan bu yöntem 1957 yılında Hood tarafından ortaya atılmıştır. Plato yönteminin, klinikte kullanım kolaylığı yüksektir. Ancak, bu yöntemi uygularken, yetersiz maskeleme, kulaklar arası geçişte azalma miktarı, tıkanma etkisi ve aşırı maskeleme olguları iyi bilinmelidir.

Basit olması ve minimum hesap gerektirmesi, bu yöntemin avantajlarıdır. Ancak bazı dezavantajları da vardır. Öncelikle tıkanma etkisinin bireyden bireye değişkenliği, kullanılan düşük etkililik düzeylerinde yetersiz maskelerneye neden olabilir, yani maskeleme şiddet düzeyi, yeterince büyük olmadığı için maskelenen kulakta gerekli eşik kayması sağlanamaz. Düşük düzeylerin dışında maskeleme düzeyleri kullanıldığmda da, maskelerten kulaktaki hava-kemik aralığının varlığı durumunda aşırı maskelerne tehlikesi oluşur. Aşırı maskeleme; maskeleme şiddet düzeyinin, maskelenen kulaktan karşıya geçerek test kulağında eşik kayması oluşturacak ölçüde büyük olması şeklinde tanımlanabilir.

Plato yönteminde eşik, önce maskeleme olmadan elde edilir. Sonra maskelerneye minimum düzeyde başlanır ve 10’ar dB’lik artışlar yapılır. Her maske düzeyinde eşik yeniden belirlenir. Eşiğın gürültü artışıyla artmadığı en az iki kademelik düzey plato olarak adlandırılır. Platoya ulaştıktan sonra, maske artışları sürdürülürse, eşik yeniden yükselmeye başlar(Şekil 3). Konuşma odyometrisinde, özellikle eşik üstü düzeylerde sinyal verildiğinde, test edilmeyen kulaktan yanıt alma tehlikesi artar. Konuşmayı alma eşiğini (KAE) saptarken kullanılan maksimum etkili maske düzeyinde ayırt etme testini yapmak, pratik ve etkili bir yöntem olarak düşünülebilir.

Ufuk Derinsu: Odyolojide Klinik Maskeleme 2020 | Nedirgram

ODYOLOJİ MASKELEME İKİLEMİ

Bilateral 35 dB’den daha fazla iletim tipi işitme kaybı olduğu zaman maskelerne ikilemi söz konusudur, Çünkü bu tür bilateral iletim komponentı olan vakalarda aynı anda hem yetersiz maskeleme hem de aşırı maskeleme olasılığı vardır. Maskeleme ikilemini çözümleme yollarından biri kulak kanalına yerleştirilen kulaklıklar kullanmaktır. Kulaklar arası geçişte azalma miktarı bu tip kulaklıklarda daha fazla olduğu için aşırı maskeleme tehlikesi azaltılabilir. Diğer bir yöntem ise senserinöral keskinlik düzeyi (Sensorinemal Acuity Level-SAL) testidir. Bu test, işitme kaybının iletim komponentini belirlemeye yöneliktir. SAL testini uygularken, maske gürültüsünü vermek için kemik vibratör; saf sesleri iletmek için kulaklıklar kullanılır. Öncelikle kulaklıklar ile maskesiz eşik saptanır. Daha sonra alna yerleştirilen kemik vibratörün maksimum çıkışında dar bantlı rültü verilerek yeniden eşik belirlenir. SAL normu ile maskeli eşik arasındaki fark iletim komponentini gösterecektir. Maskesiz eşik ile iletim komponenti karşılaştırılarak SAL eşiği elde edilir. Tablo 4’te SAL testi uygulamasına örnek verilmiştir. Maskelemne; odyometrinin belki de en karmaşık konularından biri olmasına karşın, karıştırıcı faktörler ve maskelerneye ilişkin kavramlar iyi bilindiği takdirde yanlış değerlendirme olasılığı büyük ölçüde ortadan kalkacaktır.

SAL eşiğinin elde edilmesi. Odyoloji Klinik Maskeleme

Kaynak: Ufuk DERİNSU. KBB POSTASI Cilt 1, Sayı. 1,2007.

-

Yapılan Yorumlar
Bir Yorum Yapın